Nonneoplastik Tümörler
Germinal İnklüzyon Kisti (Walthard İnklüzyonu)
Histerektomi sırasında rastlanan nonfonksiyonel bir kisttir. Ovulasyon sonrasında hapsolan germinal epitelden kaynaklanır. Berrak ya da kanlı sıvı içerebilen küçük kistler şeklindedir.
Folikül Kisti
Graft folikülünün çatlamaması ve folikülün büyümeye devam etmesi sonucunda oluşur. Genellikle birden fazladır ve bilateral olma eğilimindedir. Büyüklükleri 3-4 cm yi aşmaz ancak ovulasyon indüksiyonu uygulanan hastalarda daha fazla büyür. Genellikle semptom vermezler. Nadiren torsiyon veya rüptür olabilir. Amenore, anovulatuar kanamalar ve infertilite problemi ile hekime müracaat ederler.
Genellikle kendiliğinden kaybolurlar. Tanı bir kez USG yapılarak konamaz. Üreme çağındaki kadınlarda 5cm den küçük mobil kistler varsa 1.5 ay sonra tekrar muayene edilir. Folikül kisti bu sürede büyük oranda kaybolacaktır. Ancak kistin küçülmesini hızlandırmak için OK verilebilir. Eğer gerilemiyorsa torsiyone veya rüptüre olmuşsa cerrahi tedavi gerekir.
Korpus Luteum Kisti
Ovulasyondan sonra oluşan korpus luteumun içinde meydana gelen hematom yada sıvı birikmesi sonucunda ortaya çıkar. Genellikle 3-4 cm boyutunda içi sarı berrak sıvı ile dolu tek kist şeklindedir. Bazen kist içine olan kanamanın rezorbe olamamasına bağlı morumsu bir renk alabilir. Hiçbir semptom vermeyebileceği gibi hormon salınımına devam ederek mens gecikmelerine, düzensiz kanamalara ve kist içine kanama nedeni ile kasık ağrısına yol açabilir. Torsiyon nadiren oluşur.
Dış gebelik ile karışır. HCG ve TVUSG ile ayırımı yapılır. Büyük oranda kendiliğinden kaybolur. Kaybolmuyan kistlerde, torsiyon veya rüptürde cerrahi tedavi gerekir.
Paraovarian Kist
Wolf kanalı artıkları, tuba epiteli veya peritoneal inklizyonlardan gelişen çoğunlukla asemptomatik kistlerdir. Genellikle başka amaçla yapılan operasyonlarda tesadüfen rastlanır. Çok ince cidarlı berrak sıvı içeren bu kistlerin klinik önemi nadiren papiller adenokanser gelişebilmesidir.
Teka-Lutein Kisti
Aşırı gonadotropin salgısına bağlı bilateral overlerde 20 cm’e kadar büyüme yapan bu kistler Trofoblastik hastalık, ikiz gebelik ve ovarian hiperstimülasyon sendromunda izlenir. Bilateraldir ve içi berrak sıvı ile doludur. Torsiyon ve rüptür riski vardır. Aksi halde cerrahi müdahale yapılmaz. Çünkü gonadotropin düzeyi düşünce kendiliğinden gerilemektedir. Yakın takip edilir, torsiyon veya rüptürü önlemek için koitus yasağı ve yatak istirahati önerilir.
Gebelik Luteoması
Gebelik sırasında görülen bu tümörün teka lutein hücrelerinin aşırı FSH stimülasyonuna maruz kalmasına bağlı geliştiği düşünülmektedir. Gerçek bir tümör olmadığı aslında fizyolojik bir hiperplazi olduğu kabul edilmektedir. Solid yapıdadır ve bazen 20 cm boyutuna ulaşabilir.Hastaların %25’inde gebeliğin 2. trimesterinde virilizasyon belirtileri görülür. Bu tümörün testosteron salgılamasına bağlıdır. Tanı genellikle sezaryen sırasında veya postpartum tuba ligasyonu sırasında fark edilir. Gebeliğin bitimi ile kendiliğinden kaybolur. Tanı konduktan sonra ayrı bir tedaviye gerek yoktur.
Neoplastik Tümörler
Seröz Kistadenoma
En sık rastlanan benign ovarian neoplazilerdir. % 20-50 oranlarında bilateraldir. Bu neoplazilerin önemli bir kısmının malign potansiyel taşıdıkları ileri sürülmektedir. (%32-45) Bazen basit folikül kistinden ayırdetmek zor olabilir. Dış yüzeyi düzgün veya lobule olabilir. Genellikle 10-15 cm dir. Ancak 20-30cm ye ulaşabilir. Bazı olgularda iç veya dış kısımda papiller çıkıntılar vardır. Bu malignite riskini arttıran bir durumdur. Bazen stromada kalsifiye oluşumlara rastlanır, buna Psammoma cismcikleri denir.
Müsinöz Kistadenoma
En sık rastlanan benign over neoplazilerinden biridir. Bilateralite oranı seröz neoplazilere oranla daha düşüktür. Üreme çağında sıktır. Nadiren malignleşir. En fazla büyüyebilen over tümörleridir. 50 cm kadar dev boyutlara ulaşabilir. Tümörün dış yüzeyi düzgündür ve mavi-beyaz bir renk taşır. İçinde visköz yapıda bir sıvı vardır. İç yüzeyde papiller yapılar görülebilir.
Bazen kist spontan olarak ya da ameliyat sırasında rüptüre olarak psödomiksoma peritonei denilen klinik tablo oluşur. Batına dağılan materyalin periton mezotelinde müsinöz metaplaziyi başlatması sonucu müsin sekrete eden odaklar gelişir. Buralardan salınan jel kıvamındaki müsin batın içinde birikmeye başlar. Hastada karın ağrısı, bulantı, kusmalar, distansiyon ve sonuçta malnutrisyon tablosu gelişir. Biriken sıvının visköz olması nedeni ile dışarı alımı mümkün olamamakta ve hastayı rahatlatmak için tekrarlayıcı laparatomiler gerekmektedir.
Endometrioma
Overdeki endometriotik odaklarda her mens ile birlikte oluşan kanamaların birikmesine bağlı kistler oluşmaktadır. Kistin içi çikolata kıvamında bir sıvı ile dolu olduğundan çikolata kisti olarak adlandırılır. İnfertilite, dismenore, disparaunia ve hipermenore yapabilir.
Brenner Tümörü
Bir fibroepiteliyal tümördür. Nadiren malignleşir. % 5-15 vakada bilateraldir. Genellikle hiç semptom vermeyecek kadar küçük boyuttadır. Nadiren büyük boyutlara ulaşır. Bazen stromadan hormon salgılanarak östrojenik veya androjenik tablolar yaratabilir. Tekoma ve fibromada görülebilen Meigs sendromu bu tümörde de ortaya çıkabilmektedir.
Fibroma ve Tekoma
Over stromasından kaynaklanırlar. Tümör fibroblastlara doğru farklılaşmışsa fibrema, teka hücrelerine doğru farklılaşmışsa tekoma olarak adlandırılır. Genellikle over yüzeyinde küçük nodüller şeklindedir. 50 yaş civarında sıktır. %20 vakada Meigs sendromu gözlenir. Tümörün çıkarılması ile spontan düzelmektedir. Tekomalarda % 75 hormonal aktivite vardır ve semptomlar salınan estrojen hormonuna bağlı olarak ortaya çıkar. Daha az kadında androjen fazlalığı belirtileri ortaya çıkmaktadır.
Dermoid Kist (Benign Kistik Teratom)
Tüm over tümörlerinin % 10-15’ini oluşturur. En sık görülen germ hücreli tümördür. 20-40 yaşlar arası sıktır bu nedenle gebelikte görünme olasılığı yüksektir. % 12 bilateraldir. İyi diferansiye olmuş germ yapraklarından elamanlar içerir. Genellikle 10-15 cm çapındadır. Kist açıldığında genellikle içinde kıl, saç, kemik, diş, kartilaj ve yağa benziyen koyu kıvamlı bir sıvı gözlenir. Yeterli miktarda troid dokusu içerirse struma ovarii denen hipertroidi tablosu ortaya çıkar.
Benign Over Tümörlerinde Tedavi
Tümörün malign – benign ayırımı operasyonda frozen section ile yapılır. Benign tanı aldı ise hastanın yaşı ve fertilitesinin korunmasına göre tedavi seçeneklerinden biri uygulanır. (Kistektomi-Ooferektomi-TAH BSO)
OVER KANSERİ
Over kanserleri Türkiye’de serviks ve endometrium kanserlerinden sonra 3. Sıklıkta görülür. Epitelial kanserler en yaygın ovariyal malinitelerdir ve bunlar metastaz yapıncaya kadar sıklıkla asemptomatik olduğundan vakaların üçte ikisinden fazlası evre III veya IV olarak tanı alırlar. Bu yüzden kadın kanserlerinin ölüm oranlarına göre sıralamasında over kanserleri 1. sıradadır.
Overin malign tümörleri:
- Epiteliyal Over Tümörleri
- Germ Hücreli Tümörler
- Seks Kord-stromal Tümörler
- Over Sarkomları
- Metastatik Over Tümörleri
Yaşlı hastalarda en sık epiteliyal tümörler görülürken genç hastalarda germ hücreli tümörler daha yaygındır.
EPİTELİAL OVER KANSERİ
Over kanserlerinin yaklaşık %90’ı çölomik epitel veya mezoteliumdan gelen dokulardan kaynaklanır. Neoplastik transformasyon, hücrelerde onkojenezise genetik yatkınlık olduğunda ve/veya onkojenik ajana maruz kaldığında oluşabilir.
Etyolojide
1. Genetik: Eğer bir aileden 2 kişi etkilenmişse 3. Kişinin riski %50, bir kişi etkilenmişse %2-3 dür. Herediter olmayan tümörlere oranla, herediter over kanserleri genellikle on yıl daha genç kadınlarda meydana gelir. Epitelial over kanserlerinin görulme yaşı ortalama 61 dir. Birinci veya ikinci derece akrabalarında 50 yaş öncesi epitelial over kanseri görulmuş kadınlarda muhtemel etkilenmiş geni taşıma oranı daha yuksektir.
Meme/over ailevi kanser sendromu
Bu sendrom, epitelial over kanseri ve meme kanseri kombinasyonu olan ailelerde ortaya çıkar ve birinci , ikinci derece akrabaları etkiler Over Kanseri gelişmesinin rölatif riski normal populasyondan 2-4 kat daha fazladır. Öncelikle meme kanseri hikayesi olan kadında bunu takiben over kanseri gelişme insidansı 2 kez fazladır.
Lynch II Sendromu
Bu sendrom (herediter nonpolipozis kolon kanseri), multipl adeno kanserlerı kapsar ki bu da familial kolon kanseri (Lynch I sendromu olarak bilinir) ve yüksek oranda ovarian, endometrial, meme, gastrointestinal sistem ve genitoüriner sistemin diğer malignensilerini içerir. Bu aileden olan bir kadında epitelial over kanseri riski, genel populasyona oranla 3 kez artmış rölatif riske rağmen, birinci-ikinci derece akrabalarındaki hastalık sıklığına bağlıdır. Riski doğru olarak tanımlamak için bu tip ailelerin tam soy analizleri genetikçiler tarafından yapılmalıdır.
Genetik açıdan risk altında olan kadınlara çocuk arzusu tamamlanıncaya kadar TVUSG, CA 125 ve JM’den oluşan bir yaklaşımla her 6 ayda bir tarama programı uygulanır. Çocuk isteği tamamlandıktan sonra veya 35 yaş üzerinde proflaktik ooferektomi önerilir.
- 2. Ovulasyon Teorisi: Bu teoriye göre ovulasyondan sonra çatlayan folikülde bir defekt oluşmakta, çölom epiteli bu defekti kapatmak için prolifere olmakta ve bu bölgede over epiteli içeri gömülmektedir. Bu şekilde oluşan germinal inklüzyon kistlerinden dış veya iç etkilere bağlı malign transformasyon gelişebilmektedir. Kadında üreme çağı ne kadar uzun olursa riskin o kadar artması, OK kullananlarda ve çok doğum yapanlarda riskin azalması bu teoriyi desteklemektedir.
- 3. Çevresel Faktörler: Endüstriyel ülkelerde daha sık görülür. Talk ve asbest suçlanmaktadır.
- 4. Diyet: Fazla hayvani yağlı beslenenlerde, kahve sigara ve alkul kullanımı fazla olanlarda daha sık görüldüğü bildirlmektedir.
- 5. Viral Faktörler: Çocuklukta kabakulak geçirenlerde riskin arttığı söylense de ispatlanmamıştır. Ayrıca rubella enfeksiyonununda riski arttırdığı düşünülmektedir.
Patoloji
Epitelial kanserlerin %75 i seröz histolojik tiptedir. Daha az yaygın tipler musinöz (%20), endometrioid (%2), berrak hücreli, brenner ve undiferansiye karsinomdur. Son üç tipten herbiri epitelial lezyonların %1 den daha azını oluşturur. Her tümör tipi köken aldığı alt genital sistem kısmının mukozal özelliklerini gösteren bir histolojik paterne sahipti. Örneğin seröz veya papiller patern fallopian tüp ve glandüler epitele benzer bir görünüme sahiptir. Müsinöz tümörler endoservikal glandları andıran hücreler içerir ve endometrioid tümörler endometriumu andırır.
Borderline tümörler
Tümörlerin önemli bir grubu düşük maliğnite potansiyelli tümörler veya borderline tümörler olarak tanımlanır. Borderline tümörler overde uzun süre aynı durumda kalma eğilimindedirler ve çoğunlukla premenapozal kadınlarda oluşur, çok iyi bir prognozla birliktedir. Bunlara 30-50 yaş arasındaki kadınlarda en sık rastlanır. Oysa invaziv kanserler 50-70 yaşlarında daha sık oluşur.
Yaygın olmamasına rağmen borderline tümörlerde metastatik implantlar oluşabilir. Bazı implantlar invaziv non invaziv formlara ayrılabilir. İnvaziv grubun intestinal obstruksion ve ölüme götürebilen, peritoneal kavitedeki proliferatif hastalığa ilerleme göstermesi daha yüksek ihtimaldir.
Borderline tümörlerin tanı için kriterleri şunlardır:
- Papiller oluşumla birlikte epitelial proliferasyon ve psödostratifikasyon
- Nükleer atipi ve artmış mitotik aktivite
- Gerçek stromal invazyonun olmaması
Malign ovarian tümöre karşı malign borderline tümörün tanısı primer tümörün histolojik özelliklerine dayandırılmalıdır. Malign tümörlerde stromal invazyon vardır. Borderline malign tümörlerde nadir mikroinvazyon örnekleri bildirilmiştir.
Seröz tümörler
Seröz tümörler ovarian yüzey epitelinin invajinasyonuyla gelişir ve seröz sıvı salgıladığından (tubal salgı hücreleri gibi) böyle sınıflanırlar. En sık görülen tiptir. % 50 bilateraldir. İndiferansiye tipten sonra en kötü prognozlu olandır. Hücresel dejenerasyona bağlı gelişen Psammoma cisimleri tipiktir. Bütün seröz over tümörlerinin yaklaşık u "düşük malgnite potansiyelli tümör" veya "borderline tümör" sınıfına girerler ve %50 si 40 yaşından önce oluşur.
Musinöz tümörler
Musin salgılayan epitelle kaplı bu kistik tümörler primer epitelial ovarian tümörlerin %8-10 unu oluşturur. En fazla büyüyebilen over tümörüdür abdominal kaviteyi tamamen dolduracak kadar büyük boyutlara ulaşabilirler. Bilateral tümör vakaların %8-10 unda oluşur. Musinöz lezyonlar vakaların %95-98 inde intraovariandır. Malignite bening musinöz kistlerin %5-10 unda gelişir.
Düşük maliğn potansiyelli müsinöz tümörlerde hücreler endoservikalveya intestinal epitele benzerlikler gösterebilir.
Müsinöz hücrelerin batın içinde peritoneal implantlarından aşırı müsin salgılanması sonucu gelişen bir durumdur. Histolojik olarak benign ancak klinik olarak malign olarak kabul edilir.Zira % 50 lere varan mortalitesi vardır.
Endometrioid tümörler
Epitelial tümörlerin % 15-20 sini oluştururlar. Histolojik olarak endometriumun endometroid tümörünün aynısıdır. % 15 endometriozis odağından köken alır.Ayrıca % 15 vakada tümörle birlikte endometriozis vardır. % 30 bilateraldir. Ayrıca vakaların % 30’unda beraberinde endometrial adenokarsinom vardır.
Berrak hücreli (mesonefroid) tümörler
<2>Bütün ovarian tümörler arasında berrak hücreli karsinoma insidansı %3-5 dür. Klinik olarak bu tümörler yüksek ateş, hiperkalsemiyl2 birlikte görülen over neoplasmlarının en yaygınıdır ve böyle vakaların çoğu metastatik hastalıkla birliktedir. Bunlar sıklıkla unilateral ve malignite over sınırları dışına yayılmamışsa düzgün yüzeylidir. Kistik ve solid içerikler sıklıkla biraradadır.
Tümörler berrak ve kabara çivisi hücrelerinden oluşurlar. Endometriozis ile beraber olabilir ve endometrioid karsinoma çok benzer.
Brenner tümörleri
Borderline veya proliferatif brenner tümörler tanımlanmıştır. Bu vakalarda epitel stromayı invaze etmez. Bazı araştırıcılar idrar kesesinin düşük gradli papiller transisyonel hücreli karsinomuna benzeterek proliferatif tümörler ve insitu yüksek gradeli transisyonel hücreli karsinomaya benzer borderline malign brenner tümörler olarak alt sınıflama yapmışlardır. Tam cerrahi çıkarım sıklıkla tam iyileşmeyle sonlanır. Malign brenner tümörleri nadirdir ve invaziv değişici hücreli veya başka bir tip karsinomayla birlikteki benign Brenner tümörler gibi tanımlanır. Tümör yıkımla birlikte dokuları infiltre eder. Son yıllarda bu tümörlerin estrojen , androjen gibi hormonları salgılayarak virilizm ve endometriyal hiperplazilere yol açabildiği bildirilmektedir. Ayrıca bu tümör fibroma ve Krukenberg tümörü gibi Meigs Sendromuna yol açabilir.
Undiferansiye Karsinomlar
Undiferansiye karsinomlar geniş ve küçük hücre tiplerini içerir. Çok kötü prognozludurlar.
Klinik Bulgular
Epitelial over kanserlerinin % 80 den fazlası postmenapozal kadınlarda görülür. Bu hastalığın en sık görülme insidansı 62 yaştır. 45 yaşından önce bu kanserler pek sık görülmez. Epitelial over kanserlerinin % 1 inden azı 21 yaşından önce görülür ve bu yaşlardaki ovariyan malignitelerin 2/3 ü germ hücreli tümörlerdir. Postmenapozal kadınlardaki ovariyal neoplasmların %30’u malignken, premenapozal hastaların sadece % 7 si belirgin olarak maligndir.
Semptomlar
Epitelial over kanseri olan kadınların çoğunda uzun süre bir semptom görülmez. Semptomlar gelişmeye başladığında da belirsiz ve non spesifiktir. Hastalığı erken döneminde eğer hasta premenapozal ise irregüler mens görülebilir. Eğer pelvik kitle mesane veya rectuma bası yaparsa sık idrara çıkma veya konstipasyondan şikayet edebilir. Nadiren alt abdominal distansiyon, basınç veya ağrı (disparanü gibi) hissedebilir. Rüptür veya torsiyona sekonder ağrı gibi akut semptomlar alışılmış değildir.
İleri dönem hastalıkta, hastalar sıklıkla asit, omental metastaz veya barsak metastazına bağlı semptomlara sahiptir. Bunlar abdominal distansiyon, şişlik, konstipasyon, bulantı, anoreksi veya erken tokluk gibi şikayetlerden ibarettir. Premenapozal kadınlar irregüler veya ağır menslerden şikayetçi olabilirler. Şartlara göre postmenapozal kadınlarda vajinal kanama meydana gelebilir.
Belirtiler
Epitelial over kanseri'nın en önemli belirtisi fizik muayenede pelvik kitlenin varlığıdır. Solid, irregüler, fikse pelvik kitle, kuvvetle ovarial malignansiyi işaret eder. İlaveten eğer, üst abdominal kitle veya asit varsa over kanseri tanısı kesindir. Hasta genellikle abdominal semptomlardan yakındığı için, pelvik muayene yapılmayabilir ve böylelikle tümörün varlığı gözden kaçırılabilir.
Menapoz sonrası enaz bir yıl geçmiş hastalarda, overler atrofik ve non- palpable olmalıdır. Genellikle otörler palpe edilebilen pelvik kitlenin potansiyel malignensiyi düşündürmesi gerektiğini savunsalarda, Rulin ve arkadaşları postmenapozal kadınlarda 5 cm'nin altındaki palpable kitlelerin sadece %3'ünün malign olduğunu bildirmiţtir.
Tanı
Ovarian epitelial kanseri overin benign neoplazmlarından ve fonksiyonel kistlerinden ayırt edilmelidir. Pelvik inflamatuar hastalık, endometriozis ve pedinküllü uterin leiomyom gibi benign durumlar da over kanserini taklit edebilir. İnflamatuar veya neoplastik kolon kitleleri gibi jinekolojik olmayan pelvik tümörlerden ayrımı yapılmalıdır. Pelvik böbrek de over kanserine benzeyebilir.
Serum CA 125 seviyelerinin malign pelvik kitlelerin benign olanlardan ayrımında önemli olduğu gösterilmiştir. Adneksial kitlesi olan ve yüksek serum CA 125 düzeyine sahip (95 u/ml) post-menopozal kadınlarda malignansi açısından doğruluk değeri %96'dır. Bununla birlikte premenapozal kadınlarda sık görülen benign durumlarda da yükselmeye eğilimli olmasından ötürü testin spesifitesi düşüktür.
Lezyonun ölçümleri önemlidir. Hasta klomifen sitrat veya diğer ovulasyon indüksiyon ajanlarını almadığı halde kistik bir kitlenin çapı 8 cm'den fazla ise neoplastik olma riski çok yüksektir. Lezyonu malign olduğu düşünülen hastalara (solid, relatif olarak fikse veya irregüler şekilli) postmenapozal adneksiyel kitleli hastalara yapıldığı gibi laparotomi uygulanmalıdır.
Yayılım paterni
Epitelial over kanserlerinin yayılımı öncelikle peritoneal kaviteye dökülme yoluyla, ayrıca lenfatik ve hematojen yolla olur.
Transçölomik yayılım
Epitelial over kanserlerinin en sık ve en erken yayılım yolu peritoneal kavitelerin yüzeyleri boyunca dökülen hücrelerdir.
Lenfatik Yayılım
Özellikle ileri dönem hastalıkta pelvik ve paraaortik lenf nodu yayılımı sıktır. Diafragma ve retroperitoneal lenf nodlarına yayılım, diafragma üstü özellikle de supraklavikuler lenf nodlarına yayılıma öncülük eder.
Hematojen Yayılım
Tanı esnasında hematojen yayılım sık değildir. Akciğer ve karaciğer gibi hayati organ parankimlerine yayılım vakaların sadece %2-3'inde meydana gelir.
Prognostik faktörler
Tedavinin sonuçları, patolojik, biolojik ve klinik faktörler olarak gruplanan prognostik faktörlerle iliţkilidir.
1. Stage, 2. Grade, 3 Rezidüel tm, 4. Yaş, 5. DNA içeriği (aneploid tm kötü prognozlu), 6. Histolojik tipi ve 7. SLL sonuçları
Epiteliyal Over Kanserinin Tedavisi
Evre 1
Evre 1 ovarian kanserin primer tedavisi cerrahidir. Total abdominal histerektomi, bilateral salpingooferektomi ve cerrahi evreleme yapılır. Bazı belirli durumlarda unilateral ooferektomi uygulanabilir.
Borderline Tümörler
Frozen sonrası histolojinin borderline olduğu belirlenirse over fonksiyonunun korunmasını isteyen premenapozal hastalar konservatif operasyona gidebilir(unilateral ooferektomi). Ooferektomi veya kistektomi yapılan ve patolojiden borderline tümör tanısı gelen hastalarda ek cerrahi gerekli değildir.
Evre 1a-Evre 1b (Grade 1)
Tam bir evreleme laparatomisi yapılan ve over dışında yayılıma ilişkin kanıt olmayan hastalarda abdominal histerektomi ve bilateral salpingooferektomi uygun tedavidir. Evre 1a Grade 1 olan ve fertilitenin korunulması düşünülen hastada uterus ve kontrlateral over korunulabilir. Hastanın durumu, rutin periodik pelvik incemeler ve serum CA 125 düzeyleri ile dikkatli bir şekilde monitorize edilmelidir. Genellikle over ve uterus dogurganlıgın tamamlanması ile birlikte alınır.
Evre 1a, 1b (Grade 2-3) ve Evre 1c
TAH+BSO + Omentektomi + Apendektomi + Pelvik ve Paraaortik lenf nodu disseksiyonu uygulanır.
Kötü diferansiye veya peritoneal yıkamada malign hücre bulunan hastalarda ek tedavi endikedir. Bu hastalardaki optimal terapi bilinmemesine ragmen tedavi seçenekleri kemoterapi ve radyoterapiyi kapsar. Radyoterapi intraperitoneal radyokolloidler veya tüm abdominal bölgeye uygulanan radyasyon olabilir.
Evre II, III ve IV
Sitoredüktif cerrahi uygulanır. Hastalığın mümkün olduğu kadar alınması ile başlangıç eksplorasyonu uygulanmalıdır. Primer tümör kadar eşlik eden metastazların alınma operasyonu "debulking" veya sitoredüktif cerrahiyi işaret eder . Birçok hasta daha sonra ampirik sayıda sikluslarla kombine kemoterapi alır. Hastalığın tamamen rezekte olduğu bazı hastalarda tam abdominal terapi uygulanabilir. Kemoterapi sonrasında hastalıkla ilgili klinik kanıt olmayan ve tümör belirteçleri negatif olan hastalarda yeniden değerlendirme laparatomileri veya sekond look cerrahi yapılabilr. İkinci-bakı laparatomide persistan hastalığı var olan hastalarda sekond-line veya kurtarma terapi önerilir. Birçok olası kurtarma terapisi vardır ama hepsinin etkileri sınırlıdır.
Tümör belirteçlerı
CA 125 Epitelial over kanserli hastaların % 80’inde yükselmiştir. Özellikle non musinöz kanserlerde yükselmiştir. Bu seviyeler reduktif cerrahi veya 2 kür kemoterapi sonrası ölçülemez seviyeye iner. Ayrıca CA 19-9, CA 15-3, CEA tümör belirteci olarak kullanılmaktadır.
Sağ Kalım
Epiteliyal over kanserlerinde prognoz çeşitli klinik değişkenlere bağlı olarak farklılık göstermektedir. Tüm evrelerdeki hastalar değerlendirildiğinde 50 yaşından küçük hastalarda 5 yıllık sürviv % 40 iken 50 yaşından yukarı hastalarda % 15’dir. Dikkatli ve düzgün şekilde evrelenmiş evre I-II hastalarda tümör gradeinede bağlı olarak 5 yllık sürviv % 80-100’dür. 5 yllık sürviv IIIb’de % 20, IIIc ve IV de sadece % 5 ken evre IIIa’da % 30-40 dir. Bütün evrelerde 5 yllık sürviv oranı Grade I’de % 40 ken grade II de %20 ,grade 3’de % 5-10’dur. Borderline over tümörlerinde 10 ve 20 yıllık sürviv sırasıyla % 95 ve % 90 dır. Tedavinin başlangıcında mikroskopik rezidüler tümörde 5 yıllık sürviv % 40-75, optimal hastalıkta % 30-40, suboptimalde ise sadece % 5 bulunmuştur.
Nonepitelial Ovariyan Kanserler
Epitel ovarian kanserle kıyaslandığında overin diğer malign tümörleri sık görülmez. Overin maligniteleri tüm % 10’unu oluşturur. Non-epiteliyal over kanserleri germ hücre orijinli, seks kord stromal hücre orijinli, metastatik over kanserleri ve çok nadir gözüken (ör.sarkoma, ve lipoid hücreli tümör) içerir. Her ne kadar prezentasyon ve tedavileri benzer olsa da spesial yaklaşım isteyen kendine has özellikleri de vardır.
Seks Kord Stromal Tümörler
Tüm ovaryan malignansiler içersinde seks kord stromal tümörlerin oranı %5-8dir. Seks kordlarından ve over stroma veya mezenkiminden köken alırlar. Bu tümörler sıklıkla değişik elemanların kombinasyonu ile ki bunlar "female hücreler" (örneğin granüloza ve teka hücreleri) ve "male" hücreler (örneğin sertoli ve leydig hücreleri) ile oluşurlar. Bu hücreler morfolojik olarak farklılaşmamış hücrelerdir.
Granüloza Stromal Hücreli Tümörler
Bu grup tümörler arasında granüloza hücreli tümöler, tekomalar ve fibromalar mevcuttur. Granüloza hücreli tümörler düşük düşük gradeli malignansilerdir. Nadiren tekomalar ve fibromalar morfolojik olarak malignensi özellikleri taşırlar ve bu durumda fibrosarkoma adını alırlar.
Granüloza hücreli tümörler estrojen salgılarlar. Bütün yaş gruplarındaki kadınlarda görülürler. Vakaların %5'i prepubertal kızlardır. Geriye kalanlar reprodüktif çağdaki kadınlar ve postmenopozal kadınlardır. Granüloza hücreli tümörler vakaların sadece %2'sinde bilateraldir.
Granüloza hicreli tümörler birkaç milimetre ile 20 cm'den büyük boyutlarda olabilirler.
"Coffee-bean" (kahve çekirdeği) şeklindeki nükleuslar ve Call-exner cisimcikleri tipik patolojik özellikleridir. Çocuklarda ve adölesanlarda granüler hücreli tümörler sıklıkla kistik olup lüteinize hücreler içerirler ve puberte prekoks ile ilişkilidirler.
Tanı
Pubertal lezyonlar nadir olup %75'i seksüel pseudoprekoksite şeklindedir. Bunun nedeni estrojen sekresyonudur. Reprodüktif yaştaki kadınlarda vakaların çoğunda menstrüel düzensizlikler veya sekonder amenore gözlenir. Endometriumun kistik hiperplazisi sıklıkla mevcuttur. Postmenapozal kadınlarda anormal uterin kanama önde gelen semptomdur. Bu vakalarda estrojen sekresyonu endometrial kanser gelişimini uyarmaya yeterli olabilir. Granüloza hücreli tümörlerin en az %5'inde endometrial karsinom gelişebilir. %25-50'si endometrial hiperplazi ile ilişkilidir.
Granüloza hücreli tümörlerin semptom ve bulguları non-spesifiktir ve birçok ovaryan malignensiye benzerlik gösterir. Vakaların 'unda asit mevcuttur. Nadiren plevral effüzyon mevcuttur. Bu tümörler hemorajik olmaya eğilimlidirler. Rüptüre olup hemoperitoneum oluşturabilirler. Inhibinin bazı granüloza hücreli tümörler tarafından salgılandığı rapor edilmiş olup bu tümörler için iyi bir belirteç olabilir.
Tanı esnasında sıklıkla evre 1 dirler. Ancak 5-30 yıl sonra rekürens oluşabilir. Tümörler hematojen olarak yayılabilirler ve akciğere, karaciğer ve beyine metastaz yapabilirler. Rekürens gelişirse hızla progresyon gösterirler.
Malign tekomalar son derece nadirdir. Prezentasyon, tedavi ve prognozu ile granüloza hücreli tümörlere benzerler.
Tedavi
Granüloza hücreli tümörlerin tedavisi hastanın yaşına ve hastalığın yaygınlığına bağlıdır. Hastaların çoğu için tek başına cerrahi uygun olan primer tedavi şeklidir. Radyasyon veya kemoterapi reküren yada metastatik hastalık için kullanılmalıdır.
Prognoz
Granüloza hücreli tümörler uzun doğal geçmişi olan ve geç relaps yapma eğilimi olan düşük grade'li biyolojiye sahip tümörlerdir. 10 yıllık survive %90, 20 yıllık survival %75 olarak rapor edilmiştir. Histolojik tiplerin çoğu aynı prognoza sahiptir. Ancak diferansiyasyonu en kötü olan sarkomatoid veya diffüz tiplerde prognoz daha kötü olma eğilimindedir.
Sertoli Leydig Tümörler
Sıklıkla yaşamın 3 ve 4. dekadlarında oluşurlar. Bu lezyonların %75'I 40 yaşın altındaki kadınlarda gözlenir. Bu lezyonlar ileri derecede nadirdir ve ovaryan kanserlerin %0.2'sinden azını oluşturur. Sıklıkla düşük grade'li malignansilerdir. Ancak kötü diferansiye türler daha agresif davranış gösterirler.
Bu tümörler tipik olarak androjen üretirler. Vakaların %70-85'inde klinik virilizasyon saptanmıştır. Virilizasyon bulguları arasında amenoreye dönüşen oligomenore, meme atrofisi, akne, hirsutismus, kliteromegali, seste kalınlaşma ve saç çizgisinde gerileme sayılabilir. Plazma androjenleri ölçüldüğünde testosteron ve androstenodion artmıştır. dehidroandrostenedione sülfat hafifçe artmıştır. Nadiren Sertoli Leydig hücreli tümörler estrojenizasyona bağlı semptomlar ile ilişkili olabilirler.
Tedavi
Bu düşük grade'li lezyonlar nadiren bilateral olduklarında ( %1'in altında) sıklıkla tedavi reprodüktif kadınlarda unilateral salpingo-ooferektomi ve karşı taraf overin değerlendirilmesidir. Yaşlı hastalar için uygun olan histerektomi ve bilateral salpingo-ooferektomidir.
Persistan hastalığı olan vakalarda radyasyon ve kemoterapi kullanımı ile ilgili veriler yetersizdir ancak ölçülebilir hastalığı olan vakalarda pelvik radyasyon ve VAC kemoterapi rejimi ile cevap alındığı rapor edilmiştir.
Prognoz
5 yıllık survival %70-90'dır daha sonra rekürens gelişimi nadirdir. Ölümler daha çok kötü diferansiye lezyonların varlığında olabilir.
Sık Görülmeyen Over Kanserleri
Hep birlikte tüm over kanserlerinin sadece %0.1'ini oluşturan malignant over tümörleridir. Bunlardan ikisi lipoid (Lipid) hücreli tümörler ve primer ovaryan sarkomlardır.
Lipoid Hücreli Tümörler
Bu tümörlerin adrenal kortikal artıklardan (overe komşu) köken aldığına inanılmaktadır. 100'den fazla vaka rapor edilmiştir. Sadece birkaç tanesinde bilateralite mevcuttur. Çoğu virilizasyon ile birliktedir. Sıklıkla görülen obezite, hipertansiyon ve glikoz intoleransı glukokortikoid sekresyonu olduğunu gösterir. Nadiren estrojen sekresyonu ve izoseksüel pseudopuberte ile giden vakalar rapor edilmiştir.
Bu tümörlerin çoğu benign veya düşük grade'li davranış özelliğindedir. Ancak %20'si ki bunlar daha başlangıçta 8 cm'den büyük çaplıdır. Metastatik lezyonlara yol açabilirler. Metastazlar çoğunlukla peritoneal kavitededir. Nadiren uzak bölgelere olabilir. Primer tedavi primer lezyonun cerrahi ekstirpasyonudur. Bu hastalıkta radyasyon ve kemoterapinin etkili olduğunu gösterir veri yoktur.
Sarkomlar
Overlerin malign mikst mezodermal sarkomları son derece nadirdir. Lezyonların çoğu heterotop olup %80'i postmenapozal kadınlarda oluşur. Prezentasyon çoğu ovaryan malignansilere benzerlik gösterir. Lezyonlar biyolojik olarak agresiftir ve vakaların çoğunda metastaz gelişir. Over sarkomları için etkili bir tedavi yoktur. Vakaların çoğu 2 yıl içinde kaybedilirler. Doksorubisin siklofosfamid ile parsiyel yanıt oluşturulabilir ve sisplatin ile yapılan klinik çalışmalar söz konusudur.
Metastatik Tümörler
Over tümörlerinin % 5-6'sı diğer organlardan metastaz yapan tümörler olup, en sık kadın genital tıraktından, memeden ve gastrointestinal traktüstendir. Metastazlar diğer bir pelvik neoplazmdan direkt yayılım yoluyla olabilir. Hematojen lenfatik yayılım olabilir. Trans-çölemik yayılım da olabilir. Peritoneal kaviteye yayılım tümörün yüzey implantasyonu ile olur.
Jinekolojik
Genital traktusun non-ovaryan tümörlerinin direkt ekstensiyonu ile olabilir. Veya overlere metastaz ile oluşurlar. Birlikte tutulum olduğu zaman bazan tümörün tüplerden mi yoksa overlerden mi kaynaklandığı ayırdedilemeyebilir. Serviks karsinomu çok nadir olarak overlere metastaz yapar. (%1'den az) Bunların çoğunluğu ileri klinik evredeki karsinom vakaları veya adenokarsinomalardır. Her ne kadar endometrial adenokarsinom over yüzeyine direk yayılım ile %5 vakada implantasyon yapsa da her iki organda eş zamanlı primer jinekolojik karsinom olasılığı oldukça yüksektir. Bu vakalarda overlerin endometroid karsinomu sıklıkla endometrial adenokarsinom ile ilişkilidir.
Nonjinekolojik
Metastatik meme karsinomundan ölen hastaların otopsilerinde görülmüştürki bu kadınlarda overlerin de tutulum oranı %24 civarındadır. Ayrıca %80 vakada tutulum bilateraldir. Benzer şekilde ilerlemiş meme karsinomunda palyatif olarak overler çıkarıldığında vakaların %20-30'unda ovaryan tutulum saptanmıştır. (%60 bilateral tutulum görülmüştür). Erken evre meme karsinomunda ovaryan tutulum nadirdir. Vakaların hemen tamamında ovaryan tutulum okülttür ve ancak başka bir metastatik hastalığın varlığında pelvik kitle oluşabilir.
Krukenberg Tümörü
Overlerin metastatik kanserlerinin %30-40'ıdırlar. Ovaryan stromada gelişir müsin ile dolu taşlı yüzük hücreleri içerir. Primer tümör en sık midede daha az olarak kolon, meme ve bilier traktüse yerleşir. Nadiren serviks yada mesane primer alan olabilir. Krukenberg tümörleri over tümörlerinin %2'sini oluşturabilir. Sıklıkla bilateral görülürler. Primer lezyon ilerlemeden önce lezyonlar nadiren saptanırlarm ve hastaların çoğu 1 yıl içersinde ölür. Bazı vakalarda primer tümörün nereden kaynaklandığının saptanması mümkün olmaz.
Diğer Gastrointestinal Tümörler
Gastrointestinal traktüsten kaynaklanan diğer metastazlarda Krukenberg tümöründeki karakteristik özellikler yoktur. Bunların çoğu kolondan daha az olarakta ince barsaklardan kaynaklanırlar. Intestinal karsinomu olan kadınların %1-2'sinde hastalığın ilerlemesi esnasında overlere metastaz olur. 40 yaşın altındaki kadınlarda adneksiyal kitlelerde mutlaka kolon grafisi yapılarak primer gastrointestinal trakt tümörleri ekarte edilmelidir. (özellikle gastrointestinal semptomların varlığında)
Karsinoid
Overlerin metastatik tümörlerinin %2'den azının metastatik karsinoid tümörler oluşturur. Primer karsinoidlerin sadece %2'si overlere metastaz yaparken bu vakaların sadece %4'ü tanı esnasında karsinoid sendromludur. Intestinal karsinoid tümör nedeniyle açılan peri ve post menapozal kadınlarda gelişebilecek bir over metastazını engellemek için overlerin çıkarılması anlamlıdır. Ovaryan karsinoid saptanması durumunda primer intestinal lezyon için dikkatli araştırma yapılmalıdır.
Lenfoma ve Lösemi
Lenfoma ve lösemiler overleri tutabilir. Genellikle tutulum bilateraldir. Hodgkin hastalığı olanların %5'inde overlerin lenfamatöz tutulumu olur. Ancak bu tutulum sıklıkla hastalığın ileri evresinde gerçekleşir. Burkitt lenfomada ovaryan tutulum çok sıktır. Diğer lenfoma tiplerinde over tutulumu çok daha azdır . Tedavi lenfoma ve löseminin tedavisidir. Geniş ovaryan kitlenin eksizyonu hasta konforu açısından iyidir. Ayrıca radyoterapi ve kemoterapiye yanıtı da hızlandırır.
