Jinekologların pratikte en zorlandıkları alanlardan biri yumurtalıktaki kitlelerde benign-malign ayrıcı tanısını yapmaktır. Çok geniş bir spektrumu içinde barındıran yumurtalık kitlelerinin preoperatif yüzde yüz ayrıcı tanısını yapabilecek maalesef henüz bir tanı metodu yoktur. Ancak jinekolog kitlenin benign-malign ayrımını yapmalıdır. Bu aşamada önemli olan ayrımı yapmada faydalı olabilecek şu dört önemli hususu akla getirmektir.
- Fizik ve jinekolojik muayenenin dikkatli bir biçimde yapılması
- Görüntüleme yöntemlerinin doğru ve gerekli durumlarda kullanımı
- Aile hikayesinin detaylı sorgulanması
- CA125 ve diğer gerekli markerlerin kullanımı
Bu aşamaların doğru değerlendirilmesi genellikle deneyimle birleştirildiğinde yüz güldürücü olmaktadır. Ancak her zaman benign-malıgn ayrımı yapmak olguların problemini çözmeye yetmemektedir. Özellikle malign potansiyeli yüksek olan olguların frozen section tanı imkanı olan tersiyer bir merkezde cerrahi tedavilerinin planlanması hasta açısından büyük avantaj sağlayacaktır. Jinekolog hangi hastayı refere etmeliyim sorusunun cevabını araştırırken kendi deneyimini, operasyon odasının yeterliliğini, ekibin durumunu, yoğun bakım desteğini, kan transfüzyon ünite desteğini, postoperatif bakım koşullarının yeterliliğini düşünmek zorundadır. Bu koşulları tam olmayan bir hastanede yanlış karar ile laparatomiye alınan bir olgunun sonu hem olgu açısından hem de operatör açısından hüsran olabilir. Bütün bunlar göz önüne alındığında jinekolog bir kitlenin malign-benign ayrımını yüksek bir duyarlılıkla yapabilmelidir.
Malign düşünülen olgunun deneyimli bir merkeze sevkinin ve orada tedavisinin yapılmasının hasta lehine olduğu bir çok çalışmada gösterilmiştir. Over kanserinde biliyoruz ki sağ kalım, evre, hücre tipti, optimal sitoredüksiyon ve cerrahi deneyimle çok yakın ilişkilidir. ACOG/SGO 2002 yılında genel jinekologlar için bir komite ortak kararı belirlediler ve şu durumlarda hastaların bir jinekolog onkoloğa gitmeleri önerisinde bulunmalarını tavsiye ettiler.
- Adneksiyal kitlesi olan postmenapozal kadınlarda aşağıdaki faktörlerden en az bir tanesi varsa
- Yüksek CA125 düzeyleri
- Ascite
- Aile hikayesi (Bir veya birden fazla birinci derece akrabada over ve/veya meme ca)
- Nodüler fiske kitle
- Uzak veya yakın metastaz bulgusu
- Adneksiyal kitlesi olan premenopapozal kadınlarda aşğıdaki faktörlerden en az bir tanesinin bulunması:
- Çok yüksek CA125 düzeyleri (200 U/ML den yüksek)
- Ascite
- Abdminal veya uzak metastaz bulgusu
- Aile hikayesi
Bu öneriler ışığında olgular dikkatlice gözden geçirilip şu uygulamaları yapmaları önerilir.
- Dikkatli bir fizik muayene
- Subraklavuküler, Servikal, Aksillar, İnguinal LAP muayeneleri
- Abdominal kitle ascite ve omental kek açısından dikkatli palpasyon ve perküsyon
- Dikkatli bir jinekolojik muayene: Kitlenin karakteristiğini belirlemeye yönelik, özellikle fiksasyon, nodülarite ve kitle boyutu açısından
- CA 125’in premenapozal dönemde duyarlılığı düşükken, postmenapozal kadınlarda yüksek CA125 düzeyleri varsa bu kadınların ¼’de malignite tespit edilmektedir
- Aile hikayesinin baba tarafı da dahil dikkatli sorgulanması (over ve meme açısından) gereklidir. Yaşam boyu over kanseri gelişim riski %1.4 iken BRCA1 gen mutasyonu taşıyıcılarında bu risk % 40 lara varırken, BRCA2 gen mutasyonu taşıyıcılarında % 20 lere ulaşmaktadır. Ayrıca aile hikayesi olan olgularda USG’de malignite şüphesi de varsa over kanseri riski 10 kat artmaktadır.
- Görüntüleme yöntemlerinin doğru ve gerekli kullanımı önemlidir. USG ve Doppler USG uygulamaları malign-benign ayrımında en sık kullanılan yöntemlerdir. Özellikle yüksek akımlı düşük rezistanslı damarlanma gösteren kitlelerin malign potansiyeli yüksektir. Özellikle pelvik kitlelerin ayrıcı tanısında stabil ortamda daha değerli olan MR görüntüleme tercih edilmeli, barsak gibi hareketli organların olduğu üst batının metastaz açısından görüntülenmesinde BT daha değerli olacaktır.
Laparoskopinin jinekoloji pratiğine girmesi özellikle adneksiyal kitlelerin ayrıcı tanısında ve benign patalojilerin daha düşük morbidite ile tedavisinde çok anlamlı katkıda bulunmuştur. Son 10-15 yıldır jinekolojik onkolojinin içinde de yer almaya başlayan laparoskopik cerrahinin özellikle ileri evre over kanseri tedavisindeki yeri tartışmalıdır. Ancak erken evre olguların başarı ile tedavi edildiği literatürde birçok yayında gösterilmiştir.
Gebelerde adneksiyal kitlelerin yönetimi oldukça karmaşıktır. USG’nin yoğun kullanımı erken gebelikte ovarian kitle tespit oranını arttırmıştır. Büyük oranda ilerleyen haftalarda kaybolacak olan bu kistlerin tespiti doktor ve hasta açısından problem oluşturmaktadır. Çalışmalarda 5. gebelik haftasında rutin USG incelemesinde %2.3-8,8 oranlarında adneksiyal kitle tespiti bildirilmektedir. Olguların yaklaşık %5’inde adneksiyal kitle malign çıkmaktadır. Ayırıcı tanıda CA 125 ve AFP güvenilir değildir ve gebelikte değişmektedir. Cerrah görüntüleme yöntemleri ve muayene bulguları ışığında eğer cerrahi tedavi planlıyorsa bunu mümkünse 16-20 haftalarda yapmalıdır.
Jinekoloji polikliniğinde karşılaşılan önemli problemlerden biride infant ve çocuklarda rastlanan adneksiyal kitlelerdir. Olguların yaş ve menarş ile ilişkili bazı ayrıcı tanı öncelikleri olabileceği akılda tutulmalıdır. Fiziksel, hormonal ve gelişimsel durumu göz önünde bulundurularak uygun tedavi planlanmalıdır. Ayrıcı tanıda en ciddi problem olan germ hücreli tümörler akıla getirilmelidir. Ayrıca konjenital malformasyonlar ve bazı sendromların (McCune Albrihgt, Peutz Jegher gibi) belirtisi olarak karşımıza çıkabilir. Bu aşamada tümör markerleri, Doppler USG, MR görüntülemeden yararlanılabilir. Olası bir mozaik karyotip açısından kromozom analizi faydalı olacaktır. Basit kistlerde gözlem öncelikle tercih edilmelidir. Şüphe durumunda laparoskopik girişim başarıyla uygulanabilir.
Adneksiyal kitlelere yaklaşım jinekoloji pratiğinde sıkça rastlanılan bir durumdur ve doğru bir şekilde yapıldığında yüz güldürücüdür. Gerek hekimin kendi sanatı açısından gerekse de hastanın avantajı bakımından malign-benign ayrımının yapılması önemlidir ve yapılmalıdır.
